• Como selecionar adesivos dentinários baseado em evidências científicas

    Como selecionar adesivos dentinários baseado em evidências científicas

    Postado por: EuAmoOdonto
    Categoria: Saúde/Bem-estar

    Por Dr. Carlos Francci*

    Embora os pacientes em geral acreditem que a maior vantagem das resinas compostas é a estética - por permitirem restaurar o dente de forma imperceptível, o maior benefício mesmo foi a conservação dos tecidos dentais sadios. As restaurações confeccionadas em resina composta permanecem aderidas aos tecidos dentais através da união micro-mecânica ou mesmo química, alcançada pelo uso dos sistemas adesivos. Diferentemente, as restaurações em amálgama permaneciam retidas mecanicamente às cavidades geometricamente preparadas para esse fim, às custas de desgastes de estruturas de esmalte e dentina sadios, as chamadas “formas de retenção”.

    Do ponto de vista materiano, o ponto de partida para o estudo dos atuais materiais restauradores é a correta utilização dos sistemas adesivos, condição de fundamental importância para que as restaurações possam permanecer aderidas aos tecidos dentais de forma satisfatória ao longo do tempo. Esses sistemas são constituídos por diferentes componentes (ácido, primer e o adesivo propriamente dito) que interagem com cada um dos tecidos duros dentais (esmalte e dentina) envolvidos nas cavidades que requerem a aplicação da terapêutica restauradora, de acordo com suas características histomorfológicas.

    Para o uso da técnica de Condicionamento Ácido Total existem, atualmente, disponíveis no mercado dois diferentes tipos de sistemas adesivos:

    Os sistemas mais complexos são aqueles que possuem três distintos componentes, os Sistemas Adesivos de Múltiplos Frascos. O primeiro passo é, justamente, a aplicação do ácido fosfórico que prepara os tecidos para aplicação do sistema adesivo. O segundo passo consiste na aplicação de um Primer, constituído por monômeros hidrofílicos dissolvidos em um solvente orgânico, que facilita a penetração do sistema adesivo em dentina úmida. O terceiro passo consiste na aplicação do Bond (o Adesivo propriamente dito), formado por monômeros hidrofóbicos capazes de selar a interface adesiva. Como a dentina é um tecido intrinsecamente úmido, parece bastante lógico que haja a aplicação de um Primer com características hidrofílicas - uma substância com moléculas que possuem afinidade pela água e, portanto, capazes de infiltrar a dentina úmida e envolver as fibrilas colágenas expostas pela desmineralização promovida pelo condicionamento ácido. Os monômeros hidrofílicos dos primers são infiltrados para o interior dos tecidos dentais através dos solventes que funcionam como veículos para a condução desses monômeros. Ao penetrarem para a intimidade dos tecidos, os monômeros dos primers ocupam o espaço antes pertencente às moléculas de água, que são evaporadas juntamente com o solvente através da aplicação de um leve jato de ar. Os monômeros hidrofóbicos do bond ligam-se aos monômeros hidrofílicos já infiltrados e selam a interface adesiva, repelindo a água proveniente dos túbulos dentinários e da cavidade oral e evitando assim a hidrólise da interface.

    O outro tipo de Sistema Adesivo utilizado através da técnica etch-and-rinse é o Sistema Adesivo Simplificado, que possui apenas dois componentes: após o condicionamento com ácido fosfórico, os monômeros hidrofílicos do primer e os hidrofóbicos do bond estão contidos em um mesmo frasco, sendo assim aplicados simultaneamente às cavidades (sempre mantidas úmidas após a lavagem do ácido). Esta família de adesivos é atualmente a mais utilizada pelos clínicos brasileiros.

    Em ambos os sistemas, os monômeros hidrofílicos estão imersos em solventes (veículos), normalmente água, etanol, acetona ou uma mistura de dois ou até mesmo dos três. Primers que possuem água em sua composição são menos críticos às variações da umidade dentinária, pois existe a re-hidratação do tecido pelo próprio solvente do sistema adesivo. Quando o solvente empregado é o etanol, ou mais ainda quando é a acetona, o controle da umidade é bastante sensível e deve ser respeitado. Nesses casos, a dentina deve estar úmida o suficiente para que os solventes possam carrear os monômeros hidrofílicos para o interior dos tecidos. Nos sistemas adesivos com base em acetona, deve-se aplicar mais de uma camada do sistema adesivo, pois como se trata de uma substância muito volátil, há possibilidade extremamente alta do solvente evaporar antes da permeação dos monômeros para o interior dos tecidos.

    Uma das maiores questões que escutamos dos cirurgiões dentistas é como selecionar um sistema adesivo. Para facilitar o entendimento vamos tomar o OneCoat Bond SL, da COLTENE, como exemplo. A seguir levantamos uma série de requisitos que, em conjunto, podem indicar um bom sistema adesivo.

    Antes de tudo é preciso buscar evidências científicas para que sua escolha seja fundamentada. Estudos laboratoriais, embora sejam limitados frente a um estudo clínico de longevidade, quando analisados em conjunto representam um bom indício para a seleção no mercado odontológico.

    Resistência Adesiva: Resistência adesiva imediata é um requisito essencial, mas precisa ser tomada em conta juntamente a estabilidade dessa resistência com o passar do tempo, para garantir a longevidade da interface. Vamos tomar como exemplo o estudo de Dos Santos PA e colaboradoras1. Neste estudo as autoras avaliaram três sistemas adesivos de acordo com a tabela 1, avaliando o resultado nas primeiras 24 horas e após estresse por 500 ciclos de termociclagem, tanto em esmalte, mas principalmente em dentina, que é o substrato mais crítico.

    Primeira Tabela

    É importante notar que o OneCoat Bond mostrou alta resistência mecânica ao cisalhamento nas condições do estudo, tanto em esmalte, quanto em dentina. Isso é uma vantagem sim, mas a sua maior vantagem foi manter esta resistência adesiva depois de ser estressado com a ciclagem térmica, tanto em esmalte, mas principalmente em dentina. Estes dados foram similares ao do estudo de Homa, MRP e colaboradores2, comparando o Prime & Bond NT e o OneCoat Bond após 30 dias de armazenagem em água, quanto à resistência mecânica ao cisalhamento (tabela 2)

    Segunda Tabela

    Microinfiltração: Estudos de microinfiltração, principalmente de nanoinfiltração em camada híbrida é mais um meio de balizar a qualidade de um sistema adesivo, embora não deva ser analisado isoladamente, como qualquer estudo laboratorial. No estudo de Ferreira JC e Colaboradores3, a nanoinfiltração em camada híbrida comparando adesivos autocondicionantes com adesivos com condicionamento ácido em separado simplificados foi avaliada, como pode ser visto na tabela 3.

    Terceira Tabela

    O OneCoat Bond e AdheSE foram os sistemas adesivos que apresentaram a menor tendência à nanoinfiltração de camada híbrida, o que indica uma provável maior longevidade de adesão; Os resultados de nanoinfiltração obtidos para OneCoat Bond e AdheSE são estatisticamente equivalentes.

    Grau de conversão de um sistema adesivo: O grau de conversão representa a porcentagem de monômeros que se polimerizam para formar o material resinoso - quanto mais próximo de 100%, melhor. No caso dos sistemas adesivos o grau de polimerização é um indicativo das propriedades mecânicas, pois quanto menos monômeros residuais, menor permeabilidade e separação de fases dentro da estrutura do material polimérico, e, consequentemente, maior probabilidade de longevidade da restauração.

    No estudo de Borges BC e colaboradores4 (tabela 4), nota-se que os adesivos apresentam variação muito grande no grau de polimerização para cada condição de uso, o que mostra ser um dado muito importante e seletivo para um sistema adesivo.

    Quarta Tabela

    Forma de evaporação dos solventes do sistema adesivo: é um passo clínico fundamental na aplicação do sistema adesivo. O cirurgião dentista pode utilizar um excelente sistema adesivo, mas se não se ateve a ler a bula, ou se na pressa suplantou ou encurtou o passo de evaporação do solvente, pode ter um grau de conversão até 40% inferior (vide tabela 4 - coluna “Jato de ar por 10 segundos” - o procedimento mais comum indicado pelos fabricantes, e coluna “Imediato, sem evaporação dos solventes” - uma falha comum por pressa do operador).

    É importante notar que o OneCoat Bond SL mostrou um alto grau de conversão em todas as formas experimentais testadas (sem volatilização dos solventes, ou com volatilização dos solventes ativa ou passiva, por 10 ou 60 segundos). Este fato é muito importante para um sistema adesivo, pois ele tende a não mostrar diferenças de grau de conversão a ponto de condenar o seu uso em uso por profissionais com menor grau de rigor clínico, mostrando-se assim um sistema adesivo pouco sensível à técnica de aplicação.

    Trabalhos clínicos: são de suma importância para a decisão sobre o uso de um produto, visto que dão uma real visibilidade da performance e longevidade. Quanto mais estudos clínicos, mais respaldada será a decisão sobre a mudança. Os estudos clínicos mais focados em avaliar os sistemas adesivos tem sido aqueles que comparam restaurações Classe V não cariosas, pois são as restaurações com grande área de dentina, que se descolam fácil na falha do adesivo por não terem uma cavidade com forma de retenção clara e de rápido resultado de falhas.

    Hoje, muitos professores têm indicado fortemente os adesivos auto-condicionantes como padrão para classe V devido à grande área de dentina destas lesões. Em 2004, Van Dijken5 estudou a longevidade de três adesivos simplificados em restaurações não-cariosas Classe V. Foram utilizados os adesivos autocondicionantes Clearfil Liner Bond 2, Prompt-L-Pop, comparados com o One Coat Bond em 144 restaurações, sendo 98 em dentina esclerótica. Avaliadas em 6 meses, 18 e 24 meses. Os valores acumulativos dos adesivos Clearfil Liner Bond 2, One Coat Bond e Prompt-L-Pop nos 6 meses foram: 4.3, 2.2 e 3.9%, aos 18 meses: 4.3, 10.9 e 15.4% e aos 24 meses: 8.7, 13.0 e 21.2% para o descolamento das restaurações, respectivamente. Em lesões cervicais, o One Coat Bond mostrou um resultado tão bom quanto o dos adesivos autocondicionantes, inclusive para dentina esclerótica.

    Em 2004 e 2005, o Dr. Tar C Aw6,7 e colaboradores, da Universidade de Washington, publicaram dois artigos estudando a longevidade de três adesivos simplificados em restaurações não-cariosas Classe V, comparando o OneCoat Bond com o Scotchbond Multiuso e com o Single Bond (3M ESPE), por um periodo de três anos. A retenção após um ano foi de 98% para o Scotchbond Multiuso, 91% para o Single Bond e 93% para o OneCoat Bond. A retenção depois de três anos foi de 88% para o Scotchbond Multiuso (10% de falhas de retenção entre o 1º e o 3º ano), 81% para o Single Bond (10% de falhas) e 90% para o OneCoat Bond (3% de falhas). Mais uma vez vemos o alto nível de confiabilidade a longo prazo do OneCoat Bond frente a outros adesivos bem conhecidos do mercado mundial.

    Desta forma sugerimos que os clínicos que desejam mudar de sistema adesivo que utilizam tenham a evidência científica como principal referência para respaldar a decisão. Não basta acreditar no vendedor, ou simplesmente acreditar que produtos recém lançados são melhores que os já existentes no Mercado odontológico, especialmente em se falando de sistemas adesivos, onde há produtos padrão ouro da década de 80!

    Referências Bibliográficas

    1. Dos Santos PA, Garcia PPNS, Palma-Dibb RG. Shear bond strength of adhesive systems to enamel and dentin. Thermocycling influence. J Mater Sci Mater Med. 2005 Aug;16(8):727-32.
    2. Homa MRP, Santiago AM, Paulillo LAMS, Saboia VPA. Resistência ao cisalhamento de dois sistemas adesivos de frasco único e um com primer autocondicionante. Rev. odontol. Univ. Cid. Sao Paulo. 2006 Set-Dez 18(3):233-7
    3. Ferreira JC, Pires PT, Azevedo AF, Oliveira SA, Melo PR, Silva MJ. Influence of solvents and composition of etch-and-rinse and self-etch adhesive systems on the nanoleakage within the hybrid layer. J Contemp Dent Pract. 2013 Jul 1;14(4):691-9.
    4. Borges BC, Souza-Junior EJ, Brandt WC, Loguercio AD, Montes MA, Puppin-Rontani RM, Sinhoreti MA. Degree of conversion of simplified contemporary adhesive systems as influenced by extended air-activated or passive solvent volatilization modes. Oper Dent. 2012 May-Jun;37(3):246-52. doi: 10.2341/11-248-L. Epub 2012 Feb 7.
    5. van Dijken JW. Durability of three simplified adhesive systems in Class V non-carious cervical dentin lesions. Am J Dent. 2004 Feb;17(1):27-32.
    6. Aw TC, Lepe X, Johnson GH, Mancl L. One-year clinical evaluation of an ethanol-based and a solvent-free dentin adhesive. Am J Dent. 2004 Dec;17(6):451-6.
    7. Aw TC, Lepe X, Johnson GH, Mancl LA. A three-year clinical evaluation of two-bottle versus one-bottle dentin adhesives. J Am Dent Assoc. 2005 Mar;136(3):311-22.

    *Professor do Departamento de Biomateriais e Biologia Oral/USP

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